Untitled Document

ETAPA I (2007): Elaborarea protocoalelor de studiu/colaborare în vederea atingerii obiectivului general al propunerii de proiect

Raport stiintific

Un pacient este considerat geriatric daca a împlinit vârsta de 65 de ani. În România, ponderea populatiei cu vârsta peste 65 de ani a crescut din 1990 pâna în 2004 cu 4,2%, în paralel cu diminuarea procentului de populatie alcatuit de copii si adolescenti, iar tendinta se pastreaza si pentru anii urmatori. Astfel, raportul dintre populatia adulta (20-60 ani) si cea vârstnica (60 ani si peste) va ajunge de la 3 la 1 la numai 1,4 la 1 în 2025. În acest context, o evaluare a starii de sanatate orala si a calitatii vietii a acestui segment de populatie capata o importanta aparte.
Conform datelor existente în literatura, vârsta este direct legata de pierderea dintilor. În consecinta, populatia geriatrica necesita frecvent tratamente stomatologice de tip restaurativ protetic.
Bolile dentare au o prevalenta crescuta la pacientul geriatric, mai ales în ceea ce priveste pierderea insertiei parodontale si aparitia cariilor radiculare. O alta problema o reprezinta sechelele acumulate prin tratamentele stomatologice, mai ales prin restaurari mari. Pentru cea mai mare parte a pacientilor, retentia mai îndelungata a dintilor pe arcada nu survine datorita unei prevalente mai mici a bolilor dentare, ci datorita unui nivel mai ridicat de tratament.
Starea de edentatie determina o serie de modificari morfofunctionale la nivelul cavitatii orale. Se produce scaderea volumului osos, iar în paralel se reduce si zona de gingie fixa, keratinizata. Prin atrofia crestei alveolare, o serie de formatiuni osoase proemina si pot produce leziuni de decubit. Gaura mentoniera poate ajunge pe creasta, producând dureri si parestezii în momentul aplicarii protezei. Datorita vârstei si a unor boli sistemice (hipertensiune, diabet, anemie, boli ale nutritiei), mucoasa se subtiaza si devine mai sensibila. Limba îsi mareste volumul si devine mai activa în masticatie. Pacientii edentati protezati prezinta forte de masticatie reduse (de la 200 psi la dentat, la 50 psi), de unde rezulta o eficienta masticatorie redusa. În consecinta, se observa folosirea mai frecventa a medicatiei pentru afectiuni gastrointestinale.
Aplicarea protezelor dentare produce schimbari calitative si cantitative ale placii bacteriene. Din acest motiv, insertia unei proteze partiale nu se face pâna nu se obtine sanatatea parodontala a dintilor stâlpi si aceasta nu este mentinuta meticulos prin igiena. Studiile clinice au aratat ca daca se respecta principiile de baza ale conceperii protezei partiale (conector pricipal rigid, simplitatea conceperii si adaptarea corecta a bazei protezei), se poate mentine sanatatea parodontala a dintilor restanti. În concluzie, dispensarizarea pacientului pentru mentinerea unei igiene orale si a unui status protetic corespunzator este esentiala pentru un succes de lunga durata.
În acest moment exista o evidenta bogat documentata a unei incidente mai crescute a bolii parodontale la pacientii purtatori de proteze partiale, care poate fi rezumata astfel:
1. Dintii stâlpi prezinta mai frecvent afectare parodontala decât restul dintilor;
2. Boala parodontala este frecvent asociata cu defecte ale protezelor;
3. Un control adecvat al placii bacteriene va anula aceste incidente crescute ale cariei si parodontopatiei la pacientii purtatori de proteze partiale, ceea ce indica faptul ca afectiunile respective nu sunt cauzate de prezenta protezei în sine.
Microflora bucala include sute de specii, bacterii, virusuri, fungi, dintre care aproximativ 22 grupe taxonomice sunt predominante. Acestea adera la suprafata dintilor, gingiilor, limbii si mucoasei bucale. Fiecare regiune a cavitatii bucale, la subiectii sanatosi, se caracterizeaza printr-un tipar de colonizare microbiana. Alterarea acestui tipar, consecutiv unui proces infectios local sau sistemic sau ca urmare a administrarii de substante antimicrobiene, conduce la cresterea incidentei unor specii, în mod normal oportuniste, care-si pot exacerba proprietatile de patogenitate.
Microflora bucala îsi schimba compozitia cu vârsta pacientilor în functie de aparitia sau pierderea dintilor, instalarea unei stari de boala (carii, parodontopatie), stare fiziologica, administrare de antibiotice, etc. Este bine cunoscut faptul ca Actinobacillus actinomycetemcomitans este un microorganism implicat în boala parodontala. Caracterul sau de patogenitate este însa expimat ca urmare a interrelatiei dintre vârsta pacientului si conditiile de mediu.
Microorganismele patogene sau oportuniste, în conditii fiziopatologice specifice, pot determina infectii a caror gravitate cuprinde un spectru larg de simptomatologii, de la parodontite cronice sau abcese periapicale cronice, la endocardite bacteriene subacute sau glomerulonefrite. Exista evidente ca microbiocenoza bucala este corelata cu bolile sistemice. S-a raportat o asociere între prezenta în microflora bucala a microorganismului Porphyromonas gingivalis si ateroscleroza ca urmare a implicarii acestuia în formarea placilor de aterom. Acesta a fost izolat deasemenea din aterom de carotida si/sau coronar. Împreuna cu Streptococcus sanguis poate induce agregare plachetara si formarea trombusului.
Parodontita este o infectie bacteriana acuta sau cronica a tesuturilor de sustinere dentare, care are ca efect inducerea unui mecanism inflamator. Diabetul zaharat poate creste prevalenta, incidenta sau severitatea gingivitelor si parodontitelor. Administrarea de nifedipin si/sau cyclosporin predispune la gingivite si formarea placii dentare.
Stomatita este rezultatul infectiilor datorate virusurilor, dar si unui numar important de bacterii. S-a sugerat o relatie cauzala între purtarea protezei dentare si stomatita persistenta. Protezele realizate din polimetilmetacrilat sunt rapid colonizate de microorganismele capabile sa realizeze biofilm. Acestea adera la suprafata protezei, penetreaza proteza prin sistemul de pori al materialului si se constituie în focare pentru infectii recurente.
Având în vedere numarul si amploarea bolilor grave asociate microorgnismelor izolate din proteze, se impune aplicarea de catre clinicieni a unor proceduri de buna practica în scopul diminuarii efectelor pe care protezele încarcate cu microorganisme le pot avea.
Tabelul 1 prezinta un numar important de microorganisme al caror rol în formarea placii bacteriene si prin urmare implicare în etiologia parodontopatiilor a fost bine documentat.

Tabel 1: Microorganisme izolate din proteze si boli asociate
Microorganisme Boli asociate
Coci gram-negativi
Moraxella lacunata
Neisseria perfava
Blefaroconjunctivita cronica angulara
Endocardita; septicemie, meningita
Bacili gram-negativi
Acinetobacter spp.

Burkholderia cepacia
Enterobacter aerogenes

Enterobacter amnigenus
Enterobacter cloacae

Klebsiella pneumoniae
Providencia rettgeri

Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas fluorescens
Serratia marcescens

Serratia liquefaciens
Stenotrophomonas maltophilia
Infectii nosocomiale: infectii respiratorii, boala parodontala, ulceratii orale recurente
Infectii nosocomiale; fibroza chistica; osteomielita
Infectii respiratorii, infectiile tractului urinar; septicemie, mai ales în terapie intensiva sau la arsi, ulceratii orale recurente
Infectii intravenoase induse de cateter
Infectii urinare, bacteriemie spitaliceasca, ulceratii orale recurente
Bronhopneumonie severa, stomatita, ulceratii orale recurente
Infectii urinare, infectii nosocomiale ale ranilor, ale arsurilor si sângelui
Infectii respiratorii, infectii nosocomiale ale ranilor, ale arsurilor, sângelui si ale dispozitivelor medicale
Rar la pacientii spitalizati
Sepsis meningeal, infectii respiratorii, infectii urinare, infectii ale plagilor, septicemie, soc endotoxic, endocardita, artrita septica epidemica, stomatita
Infectii oportuniste
Infectii nosocomiale
Coci gram-pozitivi
Enterococcus avium
Gemella morbillorum
Lactococcus lactis
Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Staphylococcus hominis

Vagococcus spp.
Streptococcus salivarius
Staphylococcus xylosis
Infectii umane rare
Flora intestinala normala, infectie oportunista
Patogenitate necunoscuta
Foliculita, furunculoza, impetigo, abces, infectia plagilor, pneumonie, osteomielita, septicemie, endocardita, eczema, ulcer de decubit, intoxicatie alimentara, sindrom de soc toxic, ulceratii orale recurente
Endocardita, peritonita, infectii urinare, infectii asociate cu canula intravasculara, si cu alte dispozitive medicale, infectii neonatale, infectii oportuniste la persoane imunocompromise, osteomielita mandibulei, infectii oculare
Infectii urinare, infectii induse de cateter sau proteze, abces, endocardita
Patogenitate necunoscuta
Endocardita bacteriana subacuta, bacteriemii tranzitorii
Infectii urinare, pielonefrite, calculi renali indusi de infectie
Bacili gram-pozitivi
Arcanobacterium haemolyticum
Actinomyces spp.
Faringita, abces peritonsilar
Infectii acute sau cronice cervico-faciale, toracice, abdominale, dermatologice, osoase si nervoase
Fungi
Aspergillus spp.

Candida albicans

Trichosporon mucoides
Candida paratropicalis
Candida glabrata
Tromboza, sinuzita, infectii respiratorii, endocardita, infectii cutanate, diseminare multiorgan (noduli si abcese)
Candidoza acuta muco-cutanata, stomatita cronica, candidoza profunda (orice organ), infectie sistemica diseminata (orice organ)
Infectie sistemica
Infectie sistemica, stomatita
Stomatita, vaginita

Obiectivul specific al primei etape de studiu consta în propunerea unui protocol de lucru pe baza caruia se va desfasura activitatea de cercetare pe întreaga perioada de derulare a proiectului.
I. Se vor realiza 3 loturi de subiecti:
1. Pacienti geriatrici edentati partial sau edentati total unimaxilar, protezati
2. Pacienti geriatrici edentati total bimaxilar, protezati
3. Lotul martor: studentii din anul VI de la Facultatea de Medicina Dentara Bucuresti, cu o medie de vârsta de 24 de ani
II. Subiectii vor fi examinati clinic si paraclinic si vor completa o fisa legata de starea de sanatate si obiceiurile de igienizare a cavitatii orale si de întretinere a protezei (acolo unde este cazul).
Examinarea clinica va include examenul dento-parodontal si al mucoasei orale, precum si examinarea protezelor. În fisa parodontala se vor nota urmatorii parametri:
• Indicele gingival dupa Löe si Silness
• Igiena orala va fi masurata folosindu-se indicele procentual de placa, prin utilizarea unui revelator
• Adâncimea pungilor parodontale se va decela prin sondaj în 6 puncte ale dintilor restanti: mezio-vestibular, centro-vestibular, disto-vestibular, disto-oral, oral si disto-oral. Sonda parodontala va fi plasata paralel cu axul lung al dintelui.
• Piederea de insertie se va masura cu sonda parodontala, de la jonctiunea smalt-cement pâna la limita inferioara a pungii parodontale. Distanta cea mai mare va fi inclusa în tabel.
• Indicele procentual de sângerare va fi calculat dupa sondajul parodontal
• Va fi notat si gradul de mobilitate dentara.
Datele clinice legate de statusul dento-parodontal si câmpul protetic vor fi corelate cu informatiile obtinute prin investigarea radiologica.
Dupa prelevarea datelor, se va calcula media pentru fiecare indice, care va fi considerata unitatea independenta de baza în prelucrarea statistica.
Pentru pacientii edentati din cele 2 loturi, se va intocmi o fisa care va cuprinde date despre:
• Conformarea câmpului protetic
• Istoricul afectiunilor odontale si al tratamentelor stomatologice anterioare
• Istoricul afectiunilor generale si medicatia curenta.
• Obiceiuri de igienizare a cavitatii orale si a protezei
• Obiceiuri de purtare a protezei
• Factori ce tin de proteza (clasa de edentatie, tipul protezei, dintii stâlpi, tipul de croset, tipul de conector principal, adaptare)
Subiectii vor fi rugati sa raspunda la întrebari legate de calitatea vietii:
• Cum este perceputa starea de sanatate-
• Exista vreun disconfort de ordin fizic sau psihic legat de purtarea protezei-
• Ce compromisuri apar prin tratamentul cu proteze mobile-
• Purtarea protezei influenteaza dieta-
III. Se vor recolta probe de placa bacteriana înainte de administrarea antibioticelor de la nivelul:
• Santului gingival al unui dinte stâlp
• De la nivelul protezei
• De pe mucoasa orala
IV. Transportul probelor se face în mediu Amies. Probele trebuie sa ajunga în laborator cât mai curând posibil de la momentul recoltarii.
V. Analiza placii bacteriene:
• Se va realiza un frotiu pentru examinare microscopica
• Cultivarea se va face pe medii nutritive si selective pentru a permite cresterea tuturor grupelor bacteriene: bacili gram negativi si gram pozitivi, coci gram pozitivi si cocobacili gram negativi. Se utilizeaza atât medii solide cât si medii lichide de îmbogatire. Conditiile de cultivare trebuie sa asigure cresterea atât a bacteriilor aerobe cât si a celor microaerofile si anaerobe.
• Se analizeaza tipul coloniilor pe mediile solide nutritive si caracterele particulare pe mediile selective (producere de hemoliza, producere de pigment, fermentarea zaharurilor, etc).
• De pe mediile solide se replica cel putin doua colonii din fiecare tip. Se însamânteaza pe geloza nutritiva.
• De pe geloza nutritiva se realizeaza un frotiu pentru examen microscopic, se stocheaza tulpina pe mediu de conservare si se realizeaza o suspensie în apa distilata sterila pentru identificarea în sistem VITEK.
• Se vor folosi carduri de identificare GN, GP, NH si YST.
• Pentru tulpinile la care identificarea nu este 100% se vor realiza teste biochimice suplimentare pentru confirmare.
• În cazul identificarii unor specii cu patogenitate recunoscuta se va utiliza reactia PCR pentru detectarea structurilor genetice care codifica pentru factori de virulenta (E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, etc.)
• Se va realiza o evaluare privind prevalenta diferitelor grupuri taxonomice în tampoanele recoltate de la pacienti
• Toate tulpinile izolate si identificate ca gen si specie vor fi stocate pentru a realiza colectia de tulpini care va fi utilizata în studiile ulterioare
VI. Testarea efectului bactericid/bacteriostatic al lactoferinei/lactoferitinei asupra florei bacteriene orale:
• Se va evalua activitatea bactericida/bacteriostatica a lactoferinei/lactoferitinei pe tulpini de referinta. Se va utiliza în acest scop metoda dilutiilor în agar.
• Se va testa activitatea bactericida/bacteriostatica a lactoferinei/lacteferitinei pe colectia de izolate clinice. Se va utiliza metoda dilutiilor în agar luând ca referinta rezultatele obtinute pe tulpinile tip.
• Se va realiza o evaluare a activitatii antibacteriene a lactoferinei/lactoferitinei în vederea propunerii unei scheme de tratament a pacientilor.
Se vor folosi tulpini de referinta pentru validarea rezultatelor obtinute pe aparatul VITEK 2. Tulpinile colectiei realizate vor fi testate, în toate etapele de lucru, fata de tulpinile de referinta. Se vor folosi metode si medii standardizate, în concordanta cu procedurile standard operatorii. În functie de etapele de lucru, se va lucra la flacara sau în hota cu flux laminar, în conformitate cu principiile de securitate microbiologica.
Rezultatele obtinute se vor analiza în cadrul echipei de specialisti în vederea întocmirii rapoartelor stiintifice si redactarii lucrarilor stiintifice care urmeaza a fi comunicate sau publicate.

Bibliografie selectiva

- JEPSON, NJA. Removable Partial Dentures, Quintessentials of dental practice; 18. Prosthodontics, 2004
- LINDHE J, T.K., LANG N, Clinical Periodontology and Implant Dentistry - 4th ed., 2003, Blackwell Munksgaard.
- RATEITSCHAK K, E.R., WOLF H, HASSEL T. Periodontology. 1989, Thieme.
- MISCH, C. Contemporary implant dentistry. 3rd Ed, Mosby, 2008
- PETRIDIS H, HEMPTON T. Periodontal considerations in removable partial denture treatment: a review of the literature. Int J Prosthodont, 2001, 14(2): 164-172.
- NIKAWA H, HAMADA T, YAMAMOTO T. Denture plaque – past and recent concerns J Dent, 1998, 26(4):299-304
- VANZEVEREN C, D’HOORE W, BERCY P. Influence of removable partial denture status on periodontal indices and microbiological status. J Oral Rehabilit, 2002, 29:232-239
- MOJON P, RENTSCH A, BUDZ-JORGENSEN E. Relationship between prosthodontic status, caries, and periodontal disease in a geriatric population. Int J Prosthodont., 1995, 8(6):564-71.
- RISSIN L, HOUSE JE, CONWAY C, LOFTUS ER, CHAUNCEY HH . Effect of Age and Removable Partial Dentures on Gingivitis and Periodontal Disease. J Prosthet Dent, 1979, 42:217-223
- KOHN W. Guidelines for Infections Control in Dental Health-Care Settings, 2003, CDC.
- ASIKAINEN S. Can one acquire bacteria and periodontitis from a family member. JADA, 1997, 128:1263.
- ASIKAINEN S, CHEN C. Oral ecology and person-to-person transmission of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis.J. Clin. Periodontol. 1999, 34, 6:480-484.
- GLASS TR, BULLARD JW et al. Partial spectrum of microorganisms found in dentures and possible disease implications. JAOA, 2001, 101, 2:.92-4.
- ELLEN RP, BALCERZAK-RACZKOWSKI IP. Differential Medium for Detecting Dental Plaque Bacteria Resembling Actinomyces viscosus and Actinomyces naeslundii. J. Clin Microbiol. 1975, 2, 4: 305-310
- GAVIN P. GAVAN, VICTORIAS. LUCAS et al. Prevalence ofPeriodontal Pathogens in dental Plaque of Children. J. Clin. Microbiol. 2004, 42, 9:4141-4146.
- NAJAR T, RUTNER TW et al. Bacterial Mouth Infections. E-medicine, 2006
- CHAW KOH YOUNG, CHOO MIN LIM. Identification of dental bacteria using statistical and neural approaches. Proced. 9th Intern. Conf. Neural Inf. Process. 2:606-610.
- LAMELL C.W, GRIFFEN A.L, MCCLELLAN DL., LEYS EJ. Acquisition and colonization stability of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in children. J. Clin. Microbiol, 2000, 38,:1196-1199.
- OKADA M, HAYASHI F, NAGASAKA N. PCR detection of 5 putative periodontal pathogens in dental plaque samples from children. J. Clin. Periodontol. 2001, 28:576-582.
- PARANHOS HFO, SILVA-LOVATOC H, et al. Effect of mechanical and chemical methods on danture biofilm accumulation. J. Oral Rehabilit. 2007, 34:606-612.
- TRAN SD, RUDNEY JD. Improved multiplex PCR using conserved and species-specific 16S rRNA gene primers for simultaneous detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, and Porphyromonas gingivalis. J Clin Microbiol. 1999, 37: 3504-3508.

Etapa II (2008): Identificarea fenotipica a etiologiilor bacteriene izolate din placa dentara

Raport stiintific (varianta in engleza la Diseminare in publicatii)

Cavitatea bucala contine cea mai vasta si variata flora bacteriana din întreag corpul uman si este principala poarta de intrare pentru 2 sisteme vitale ale organismului uman : sistemul gastro-intestinal si sistemul respirator. Infectii severe, implicand cele 2 sisteme pot avea ca prima manifestare afectiunea din cavitatea bucala. Conditiile specifice în cavitatea bucala pot crea focare de infectie care poate afecta multe alte sisteme vitale, cum ar fi sistemele cardiovasculare si renale. Focarele de infectie din cavitatea bucala, care decurg din parodontita cronica sau abcesele periapicale cronice pot duce la endocardita bacteriana subacuta si glomerulonefrita.
Microflora bucala include sute de specii, bacterii, virusuri, fungi, dintre care aproximativ 22 grupe taxonomice sunt predominante. Acestea adera la suprafata dintilor, gingiilor, limbii si mucoasei bucale. Fiecare regiune a cavitatii bucale, la subiectii sanatosi, se caracterizeaza printr-un pattern de colonizare microbiana. Alterarea acestui pattern, consecutiv unui proces infectios local sau sistemic sau ca urmare a administrarii de substante antimicrobiene, conduce la cresterea incidentei unor specii, in mod normal oportuniste, care-si pot exacerba proprietatile de patogenitate.
Microflora bucala isi schimba compozitia cu varsta pacientilor in functie de aparitia sau pierderea dintilor, instalarea unei stari de boala (carii, parodontoza), stare fiziologica, administrare de antibiotice,etc. Schimbari sistemice, cum ar fi sarcina sau aportul de droguri, de asemenea,pot modifica numarul si proportia de flora. Aceste schimbari sunt datorate modificarilor în compozitia fluidului salivar si în nivelurile de activitate si de aparare a componentelor (de exemplu, imunoglobuline, citokine) în saliva.
Exista evidente ca microbiota bucala este corelata cu bolile sistemice. S-a demonstrat asocierea prezentei in microflora bucala a microorganismului Porphyromonas gingivalis cu ateroscleroza, avand ca urmare implicarea acestuia in formarea ateroamelor. Acesta a fost izolat din aterom de carotida si/sau coronare. Impreuna cu Streptococcus sanguis poate induce agregare plachetara si formare de trombus.
Parodontita este o infectie bacteriana cronica a dintilor care are ca efect inducerea unui mecanism inflamator. Diabetul zaharat poate creste prevalenta, incidenta sau severitatea gingivitelor si parodontitelor. Administrarea de nifedipin si/sau cyclosporine predispune la gingivite si formarea placii dentare.
Stomatita, definita ca inflamatie orala si ulceratii este rezultatul infectiilor datorate mai ales virusurilor, dar si unui numar important de bacterii. S-a sugerat o relatie cauzala intre purtarea protezei dentare si stomatita persistenta. Protezele realizate din polimetilmetacrilat sunt rapid colonizate de microorganismele capabile sa realizeze biofilm. Acestea adera la suprafata protezei, penetreaza proteza prin sistemul de pori al materilului si se constituie in focare pentru infectii recurente.
Avand in vedere numarul si amploarea bolilor grave asociate microorgnismelor izolate din proteze, se impune aplicarea de catre clinicieni a unor proceduri de buna practica in scopul diminuarii efectelor pe care protezele incarcate cu microorganisme le pot avea.

Obiectivul principal al acestei etape de lucru consta in evaluarea incidentei si implicarii diferitilor agenti bacterieni in patologia infectioasa bucala, in perspectiva reducerii gradului de deteriorare a campului protetic ,la edentatul partial si total,in vederea ameliorarii conditiilor de protezare.

MATERIAL si METODA

S-au luat in studiu 3 loturi de subiecti: Lotul I a fost constituit di 5 subiecti sanatosi de la care au fost primate in laborator 7 probe pentru examen microbiologic. Lotul II constituit din pacienti edentati partial a fost reprezentat in studiile derulate in aceasta etapa de lucru din 17 pacienti de la care au fost recoltate 53 probe. Lotul nr. III a avut in componenta pacienti edentati total si a fost reprezentat de un numar de 9 pacienti de la care au fost recoltate si trimise catre laboratorul de microbiologie 28 de probe.
Probele au fost recoltate la Facultatea de Stomatologie, conform:
a). - Protocolului efectuarii dezinfectiei prealabile recoltarii probelor.
b). - Protocolului de lucru privind recoltarea probelor
Transportul probelor s-a facut in cel mai scurt timp posibil pana la INCDMI Cantacuzino
Inregistrarea si prelucrarea probelor s-a facut conform:
1). - Protocolului de lucru Lab. Infectii Enterice Bacteriene
2). - Protocolului de lucru Lab. Infectii Respiratorii Bacteriene
3). - Protocolului de lucru Lab. Anaerobi

a.) Protocol privind efectuarea dezinfectiei suprafetelor, prealabila recoltarii probelor pentru examen microbiologic
- Se ntrod suprafata gingivala si dentara cu jetul de aer si apa, si eventual in prezenta placii supragingivale se polizeaza.
- Se realizeaza un lavaj bucal cu o solutie de clorhexidina (0,1 – 0,2%).
- Se izoleaza suprafata gingivala si dentara dorite
- Cu ajutorul buletelor de vata se aplica de 2-3 ori o solutie de apa oxigenata timp de 1 minut pe gingie ntro suprafata dentara izolata.

- Se aplica ntroduc de iod 10% timp de 1 minut pe aceleasi suprafete.

- Se inactiveaza iodul cu o solutie de thiosulfat de ntrod 5% pana la decolorarea iodului.
- Se pregateste cavitatea de acces la o adancime de aproximativ 1 mm de plafonul camerei pulpare pe baza radiografiei retroalveolare preoperatorii.
- Se aplica din nou ntroduc de iod pe suprafata dentara si in cavitatea ntrod.
- Se inactiveaza iodul cu thiosulfat de ntrod 5%.
- Se efectueaza un control al sterilitatii: se tamponeaza peretii cavitatii de acces create cu ajutorul unei bulete de vata sterile care apoi se imerseaza intr-un tub cu mediu de transport.
- Se deschide camera pulpara cu ajutorul unei freze sterile.
- Se ntroduce succesiv conuri de hartie sterile in canal pana la nivelul regiunii apicale; se lasa fiecare con pe loc timp de 30 de secunde . In absenta puroiului sau exudatului, se pompeaza 2-3 picaturi de ser fiziologic cu ajutorul unei seringi pe canal si se absoarbe maximum de lichid cu ajutorul conurilor de hartie.
- Se ntroduce aceste conuri de hartie intr-un tub cu mediu de transport.
- Se transporta rapid la laborator (maxim 1h).
Se utilizeaza materiale sterile:
- de unica folosinta (ex: conuri de hartie)
- ustensile autoclavabile: accesorii de camp operator (ex.: pensa Brewer si Ainsworth, dispozitive
de cauciuc de izolare a suprafetei operatorii)
- instrumente rotative decontaminate si autoclavate (ex.:system Turbocid, MicroMega etc.)

b.) Protocol de lucru privind recoltarea probelor
Dupa ce a fost bine stabilit rolul microorganismelor in patologia dentarea, obiectivul major al activitatii in acest domeniu a fost orientat catre gasirea unor mijloace pentru diminuarea sau inlaturarea totala a efectelor acestora.
Sunt recunoscute bacterii aerobe si/sau anaerobe cu rol definit in producerea infectiilor dentare (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphynomonas gingivalis, Treponema denticola,Tanerella forsythensis), cu rol potectial in patogeneza bucala (Campylobacter rectus, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Micromonas micros, Prevotella intermedia) sau microorganisme asociate subiectilor sanatosi.
Izolarea si identificarea acestora este direct corelata cu modalitatea de recoltare a probelor, transportul la laborator si aplicarea metodelor cele mai corecte pentru diagnostic microbiologic.
Acestea difera in functie de localizarea infectiei si proprietatile agentului etiologic.
1. Recoltarea probelor din leziuni pe suprafata gingiei
a) Recoltare cu tamponul
- Se curata zona pentru indepartarea debriurilor alimentare
- Se dezinfecteaza zona din jurul leziunii
- Se scoate tamponul steril din tub si se sterge, rotind tamponul, zona lezata
- Se introduce tamponul in tub
Daca leziunea este profunda, se recolteaza doua probe, in acelasi mod, una pentru identificare bacterii aerobe, alta pentru identificare bacterii anaerobe.
- Se noteaza tuburile codificat
- Se expediaza tuburile la INCDMI Cantacuzino insotite de o fisa de identificare care
cuprinde date despre pacient, ( nume, prenume, varsta, sex, regiunea de recoltare a probei, elemente legate de istoricul bolii)
Proba trebuie sa ajunga la laborator in interval de maxim 1 ora.
2. Recoltare dupa decolarea gingiei in jurul dintelui bolnav
a) Recoltare cu tamponul
Numai in cazul in care spatial creat este sufficient de mare pentru a patrunde tamponul
- Se curate zona pentru indepartarea debriurilor alimentare
- Se dezinfecteaza regiunea din care urmeaza sa se recolteze proba
- Se scoate tamponul steril din tub si se sterge, rotind tamponul, zona lezata
- Se introduce tamponul in tub
Se recolteaza obligatoriu doua probe
- Se noteaza tuburile codificat
- Se expediaza tuburile la INCDMI Cantacuzino insotite de o fisa de identificare care
cuprinde date despre pacient (nume, prenume, varsta, sex, regiunea de recoltare a probei, elemente legate de istoricul bolii)
Proba trebuie sa ajunga la laborator in interval de maxim 1 ora.
b) Recoltare cu bulete din vata
Buletele sunt tampoane mici, confectionate din vata si sterilizate la autoclav, una/tub eppendorf. Tuburile eppendorf sunt introdse, cu capacul deschis, intrun vas pentru sterilizare (borcan cu capac). Se deschide borcanul, se scoate cat de repede posibil un tub, se inchide tubul, se inchide capacul vasului (borcanului).
- Se curata zona pentru indepartarea debriurilor alimentare
- Se dezinfecteaza regiunea din care urmeaza sa se recolteze proba
- Se scoate, cu o pensa sterila, buleta din tubul eppendorf
- Se tamponeaza regiunea lezata pentru colectarea probei microbiologice
- Se introduce buleta in tubul eppendorf, se inchide capacul
Se recolteaza obligatoriu doua probe
- Se noteaza tuburile codificat
- Se expediaza tuburile la INCDMI Cantacuzino insotite de o fisa de identificare care
cuprinde date despre pacient (nume, prenume, varsta, sex, regiunea de recoltare a probei elemente legate de istoricul bolii).
Proba trebuie sa ajunga la laborator in interval de maxim 1 ora.
c) Recoltare cu conuri de hartie de filtru
Conurile de hartie de filtru se pregatesc si se sterilizeaza ca in cazul buletelor de vata
- Se curata zona pentru indepartarea debriurilor alimentare
- Se dezinfecteaza regiunea din care urmeaza sa se recolteze proba
- Se scoate, cu o pensa sterila, conul de hartie de filtru din tubul eppendorf
- Se introduce conul de hartie de filtru, cu varful ascutit, ln regiunea de recoltare a
probei
- Se introduce conul de hartie de filtru inapoi in tulbul eppendorf, se inchide capacul.
Se recolteaza obligatoriu doua probe
- Se noteaza tuburile codificat
- Se expediaza tuburile la INCDMI Cantacuzino insotite de o fisa de identificare care
cuprinde date despre pacient (nume, prenume, varsta, sex, data recoltarii, regiunea de recoltare a probei, elemente legate de istoricul bolii)
Proba trebuie sa ajunga la laborator in interval de maxim 1 ora.
3. Recoltarea din carii dentare
a) Recoltare cu buleta de vata
- Se curata zona pentru indepartarea debriurilor alimentare
- Se dezinfecteaza regiunea cariei inainte de chiuretare
- Se scoate, cu o pensa sterila, buleta din tubul eppendorf
- Se tamponeaza regiunea lezionata pentru colectarea probei microbiologice
- Se introduce buleta in tubul eppendorf, se inchide capacul.
Se recolteaza obligatoriu doua probe
- Se noteaza tuburile codificat
- Se expediaza tuburile la INCDMI Cantacuzino insotite de o fisa de identificare care
cuprinde date despre pacient (nume, prenume, varsta, sex, data recoltarii, regiunea de recoltare a probei, elemente legate de istoricul bolii)
Proba trebuie sa ajunga la laborator in interval de maxim 1 ora.
b) Recoltare cu conuri de hartie de filtru
- Se curata zona pentru indepartarea debriurilor alimentare
- Se dezinfecteaza regiunea cariei inainte de chiuretare
- Se scoate, cu o pensa sterila, conul de hartie de filtru din tubul eppendorf
- Se introduce conul de hartie de filtru, cu varful ascutit, in regiunea de recoltare a
probei
- Se introduce conul de hartie de filtru inapoi in tulbul eppendorf, se inchide capacul.
Se recolteaza obligatoriu doua probe
- Se noteaza tuburile codificat
- Se expediaza tuburile la INCDMI Cantacuzino insotite de o fisa de identificare care
cuprinde date despre pacient (nume, prenume, varsta, sex, data recoltarii, regiunea de recoltare a probei, elemente legate de istoricul bolii)
Proba trebuie sa ajunga la laborator in interval de maxim 1 ora.
c. Recoltare cu acul de canal
- Se curata zona pentru indepartarea debriurilor alimentare
- Se dezinfecteaza regiunea cariei inainte de chiuretare
- Se scoate, cu o pensa sterila, acul de canal din tubul eppendorf
- Se introduce acul de canal, in regiunea de recoltare a probei
- Se introduce acul de canal inapoi in tulbul eppendorf, se inchide capacul.
Se recolteaza obligatoriu doua probe
- Se noteaza tuburile codificat
- Se expediaza tuburile la INCDMI Cantacuzino insotite de o fisa de identificare care
cuprinde date despre pacient (nume, prenume, varsta, sex, data recoltarii, regiunea de recoltare a probei, elemente legate de istoricul bolii)
Proba trebuie sa ajunga la laborator in interval de maxim 1 ora.
4. Recoltare din abces dentar
a) Recoltare cu tampon, dupa incizie
- Se curata zona pentru indepartarea debriurilor alimentare
- Se dezinfecteaza regiunea din care urmeaza sa se recolteze proba microbiologica
- Se incizeaza, in mod steril, abcesul dentar
- Se scoate tamponul steril din tub si se sterge, rotind tamponul, zona incizata.
- Se introduce tamponul in tub
Se recolteaza obligatoriu doua probe
- Se noteaza tuburile codificat
- Se expediaza tuburile la INCDMI Cantacuzino insotite de o fisa de identificare care
cuprinde date despre pacient ( nume, prenume, varsta, sex, data recoltarii, regiunea de recoltare a probei, elemente legate de istoricul bolii)
Proba trebuie sa ajunga la laborator in interval de maxim 1 ora.
b) Recoltare cu seringa
- Se curata zona pentru indepartarea debriurilor alimentare
- Se dezinfecteaza regiunea din care urmeaza sa se recolteze proba microbiologica
- Se trage intr-o seringa continutul abcesului, se indeparteaza acul, se inchide amboul seringii cu aparatoarea de ac.
Se expediaza la INCDMI Cantacuzino, seringa, cu produsul patologic.
- Se noteaza seringa, codificat
- Se expediaza la INCDMI Cantacuzino insotite de o fisa de identificare care
cuprinde date despre pacient (nume, prenume, varsta, sex, data recoltarii, regiunea de recoltare a probei, elemente legate de istoricul bolii).
Proba trebuie sa ajunga la laborator in interval de maxim 1 ora.

IMPORTANT: In toate cazurile se lucreaza in conditii de sterilitate, cu manusi, dupa dezinfectie obligatore a zonelor de unde urmeza sa se faca recoltarea probelor.

Loturile de pacienti luate in studiu:
Lotul I – martor(studenti
II – protezati partial
III – protezati total
Regiunea de recoltare: a. - sant gingival/punga parodontala( recoltare cu conul de hartie steril,in bulion Schaedler.
b. – mucoasa (recoltare cu tamponul)
c. - proteza (recoltare cu tamponul)

1. PROTOCOL DE LUCRU: Laborator Infectii Enterice Bacteriene
Probele recoltate de la pacienti, conform Protocolului de Recoltare a Probelor, se aduc la INCDMI Cantacuzio – CNEMM Lab. Infectii Enterice Bacteriene.
In Lab. Infectii Enterice Bacteriene probele se proceseaza astfel:
- Probele recoltate cu con de hartie in tub cu bulion Schaedler se trimit la Lab. Anaerobi
- Probele recoltate cu tamponul raman in Lab. IEB pentru insamantare
Prelucrarea probelor recoltate cu tamponul
ZIUA I
1. Probele se inregistreaza in registrul de probe.
2. Probele se insamanteaza pe: - geloza –sange Columbia 7% prin descarcarea tamponului si dispersarea in pentagon cu ansa, se dau la Lab. Infectii Respiratorii Bacteriene pentru incubare in termostat cu CO2.
- mediul AABTL prin descarcarea tamponului si dispersarea in pentagon cu ansa.
- bullion Todd-Hewitt; tamponul este lasat la incubat in tubul cu bulion.
3. Probele se incubeaza 18-24 ore la 370.
ZIUA II
1. Se citesc placile cu AABTL
2. De pe placile cu AABTL se fac repicari de colonii lac+/lac- pe alte placi AABTL
3. Din coloniile izolate (daca exista suficiente, s-au cultura este pura) se fac :
- frotiuri colorate Gram
- biochimie preliminara (TSI, MILF,uree,Citrat Simmons).
4. Din tubul cu bulion Todd-Hewitt se fac repicari pe
- placi geloza –sange Columbia 7% prin descarcarea tamponului si dispersarea in pentagon cu ansa se dau la Lab. Infectii Respiratorii Bacteriene pentru incubare in termostat cu CO2.
- placi cu Mac-Conkey
5. Din tuburile cu bulion Schaedler, la Lab. Anaerobi, se fac treceri pe placi geloza –sange Columbia 7%(pentru flora bacteriana aeroba), placile ,dupa incubare vor fi trimise Lab Infectii Respiratorii Bacteriene.
6. Se citesc frotiurile, se consemneaza rezultatele.
7. Probele se incubeaza 18-24 ore la 370.
ZIUA III
1. Se citesc biochimiile si se incadreaza, conform tabelelor, germenii izolati.
2. Se citesc placile cu Mac-Conkey,se fac repicari de colonii lac+/lac- pe placi AABTL.
3. Coloniile replicate din placile cu AABTL,se citesc si dupa caz se fac :
- frotiuri colorate Gram
- biochimie preliminara (TSI, MILF,uree,Citrat Simmons )
4. Efectuarea de biochimii de certitudine pe medii conventionale sau pe galerii API (API 20 E)
ZIUA IV
1. Citirea si interpretarea biochimiilor (preliminare/API/ conventionale), incadrea, conform tabelelor, a germenilor izolati.
2. Repicarea germenilor neidentificati ,pe geloza-sange sau geloza nutritiva –se dau la Lab. Infectii Nosocomiale pentru identificare pe Vaitek.
3. Stocarea germenilor izolati in tuburi de criogenie la - 800 si pe geloza nutritiva 3%0

2. PROTOCOL DE LUCRU: Laboratorul Infectii Respiratorii Bacteriene
Insamantarea tampoanelor recoltate din diferitele zone (mucoasa gingivala indemna sau lezata de la lotul martor, lotul de pacienti partial edentati sau lotul de pacienti total edentati) s-a realizat pentru germenii aerobi pe:
- bulion Todd Hewitt
- agar Columbia
Incubarea s-a realizat la 370C pentru 18 – 20 h, in termostat cu CO2.
Repicarea coloniilor suspecte a fi streptococi viridans pentru obtinerea unei culturi pure
Identificarea s-a realizat din cultura pura pe baza :
1. examenului microscopic: coci garm(+), dispusi izolati, in diplo sau lanturi
2. testul catalazei : +
3. studiul caracterelor fenotipice si biochimice – cu ajutorul trusei API 20 STREP si Vitek – cu identificarea speciei bacteriene
Toate tulpinile au fost stocate la – 800C pentru eventuale studii ulterioare

3). PROTOCOL DE LUCRU : Laborator Anaerobi
- Probele se inregistreaza in registrul de probe.
- Incubare 24-48 ore la 370C;
- Din cultura dezvoltata in mediul lichid se efectueaza control aerob pe geloza-singe / geloza inclinata;
- Incubare 24-48 ore la 370C;
- Executarea frotiului colorat Gram din controlul aerob pozitiv si din cultura anaeroba;
- Citirea frotiurilor in paralel (cultura aeroba-cultura anaeroba), consemnarea rezultatelor;
- Compararea lor – pot exista doua situatii:
1. Frotiuri aerob-anaerob cu morfologie identica – germeni aerobi;
2. Frotiuri cu morfologie diferita (germeni suplimentari pe frotiul din cultura anaeroba) – posibil germeni anaerobi.
- Dispersie pe mediu solid geloza-singe/Nagler/alte medii selective pt. obtinerea coloniilor izolate;
- Incubare in anaerobioza 24-48h la37°C;
- Repicarea in VF a fiecarui tip de colonie de pe placa anaeroba;
- Incubare la 37° C 24-48h (uneori si 72h);
- Control aerob pentru fiecare colonie repicata, pe acelasi mediu pecare s-a efectuat dispersia anaeroba;
- Executare frotiuri din controlul aerob pozitiv al coloniei repicate si din repicare;
- Citirea frotiurilor, compararea rezultatelor;
- Consemnarea rezultatelor.
Urmeaza identificarea biochimica pe galerii API 20 sau Rapid ID pentru orientare si efectuarea de teste biochimice clasice pentru certitudine.
Stocarea germenilor anaerobi izolati s-a efectuat in in tuburi de criogenie la -800 C.

Rezultate si discutii
LOTUl I a fost reprezentat, in studiul derulat in etapa prezenta, din 5 pacienti de la care au fost prelevate si expediate catre laboratorul de microbiologie 7 probe.
Prin analiza microbiologica a probelor recoltate de la subiectii apartinand lotului I (lot martor) compus
din tineri, studenti, fara probleme majore ale dentitiei, s-au izolat germeni aerobi si anaerobi si s-au evidentiat in frotiu fungi.
I. - Germeni anaerobi: -1Veillonella parvula este o specie frecvent intalnita in microbiota normala a cavitatii bucale, nu are implicatii in patologia dentara.
II.- Germeni aerobi: - 6 tulpini apartinand genului Streptococcus ( streptococi veridans)
1. S. mitis/oralis – 3 tulpini; in mod normal fac parte din flora orala normala; pot fi izolati din bacteriemii si soc septic la pacienti compromisi
2. S. plurianimalium – 2 tulpini; coci gram(+) izolati de la animale(bovine, caprine, pasari), din diverse tesuturi (amigdale, glanda mamara, aparatul genital, plamani, piele). Puterea patogena a acestei specii este inca putin cunoscuta. S. plurianimalium a fost izolat din cazuri de mastita subclinica la vaci si din leziuni pulmonare si cutanate la canari.
3. Erysipelothrix rhusiopathiae (1 tulpina) este un coc gram(+), patogen pentru animale, determinand erizipel in special la curcani si porci, dar a mai fost descris si la alte pasari, oi, pesti si reptile. La om erizipelul este dat de streptococii beta-hemolitici, in special de de grup A.
4. Rothia mucilaginosa (1 tulpina) este un micrococ fara semnificatie in patologia bucala. Se izoleaza din mediul inconjurator, de pe piele, mucoase.Face parte ,la pacientii imunocompromisi, dintre agentii oportunisti implicati in etiologia pneumoniilor, meningitelor artritelor septic. Rothia mucilaginosa a fost implicata in patologia post-opertorie cardiaca dupa transplantul de valve, din endocardite dupa cateterizare cardiaca.
III. -Fungi: Candida spp.: A fost evidentiata prin frotiu colorat Gram o singura proba.
Rezultatele sant cosemnate in tabelul nr.1

Tabel nr. 1: Pricipalele specii microbiene isolate din flora bucala a subiectilor apartinand lotului martor
Nr. Cr. Subiecti: Nr./Sex/varsta Proba Nr./Data Germeni aerobi izolati Germeni anaerobi izolati Modalitate de recoltare
1 Nr.2.
G.S./M/24 ani 4a/6 05 08 1. S. mitis/oralis
2. S. plurianimalium
3. Rothia mucilaginosa (Micrococus) * tampon
2 Nr.9.
B.C./F/ 38 ani 13a/20 05 08 1. Rothia mucilaginosa (Micrococcus) Veillonella parvula con hartie
3. Nr.20
B. A./M/25 ani 15a./10 06 08 - Absenta anaerobi con hartie
16a./10 06 08 - Absenta anaerobi con hartie
4.
Nr.21
Z.A./F/ 24 ani 17b./10 06 08 1.Erysipelothrix rhusiopathiae
2. Str. mitis / oralis
3.Candida spp.(frotiu) * tampon
18b./10 06 08 1.Str. pluranimalium
Str. mitis / oralis * tampon
5. Nr.28
M.M./F/ 29 ani 5a/24 06 08 - Absenta anaerobi con hartie
* Nu s-au lucrat probe in Laboratorul Anaerobi.
Regiunea de recoltare: a- sant gingival/punga paradontala; b- mucoasa.

LOT II - Pacienti edentati partial.
Au fost analizate in laborator 53 probe recoltate de la 17 pacienti edentate partial, cu varsta intre 48 si 86 de ani, cu multiple probleme, mai ales la dintii inca existenti. Din aceste probe s-au izolat:
I. - Germeni anaerobi (8 tulpini), dupa cum urmeaza:
1. Porphyromonas gingivalis – 1 tulpina
2. Actinomyces naeslundii – 1 tulpina
3. Veillonella parvula – 3 tulpini, 2 provenind de la acelasi pacient, din prelevate diferite, recoltate din situsuri diferite.
4. Peptostreptococcus anaerobius – 3 tulpini
Porphyromonas gingivalis. Prezenta germenilor apartinand acestei specii este frecvent asociata cu forme de parodontopatie cu evolutie rapida sau cu forme agresive. Principalele forme clinice in care acestia sunt implicati sunt reprezentate de parodontopatiile severe la adulti, parodontita juvenila generalizata si, intr-o oarecare masura, parodontita asociata fumatului, conform unor studii recente. La indivizii cu afectiuni parodontale, P. gingivalis este considerat un patogen major, fiind un factor principal de risc in evolutia leziunilor.
Actinomyces naeslundii
Speciile genului Actinomyces sunt in mod normal prezente in cantitati mari la nivelul cavitatii bucale, dar pot avea un rol major, alaturi de alte microorganisme, in afectiuni precum gingivita cronica.
Peptostreptococcus anaerobius si Veillonella parvula sunt microorganisme inatnite in microbiota normala a cavitatii bucale fara a fi implicate in patologia dentara.
II. - Germeni aerobi: Din probele primite pentru analiza au fost izolate tulpini de Streptococus spp., Streptococcus-“ Like”, Neisseria si Enterobacterii.
Tulpini Streptococus spp. In afara de S. mitis / oralis (n=11), S. Plurianimalium (n=4) si Erysipelothrix rhusiopathiae (n=4), specii microbiene izolate si de la subiectii sanatosi grupati in lotul martor, au fost identificate urmatoarele specii:
1. S. parasanguinis (10 tulpini) streptococi din grupul mitis, impreuna cu S gordonii (7 tulpini) si S. cristatus (1 tulpina). Sunt germeni comensali ai florei orale dar, in anumite conditii care tin de statusul imunitar al gazdei, pot determina endocardita.
2. S. anginosus (4 tulpini) sunt streptococi alfa-, non- sau beta- hemolitici. Pot determina infectii severe purulente ( abcese cu localizari in diferite organe), de obicei la persoane imunodeprimate. S. intermedius (1 tulpina) face parte din acelasi grup de streptococi, putand fi izolati din aceleasi tipuri de afectiuni.
3. S. salivarius (3 tulpini) specie conditionat patogena, poate determina imbolnaviri la organisme compromise imunologic.
4. Aerococcus viridans (2 tulpini) sunt coci Gram (+), care deasemenea pot determina infectii la pacienti imunocompromisi.
Etiologii Streptococcus-“ Like”:
S-a izolat Granulicatella adiciens spp./Kytococcus sedentarius si Granulicatella adiacens/elegans (cate 1 tulpina pentru fiecare specie), microorganisme comensale apartinand florei normale a aparatului respirator, urogenital si/sau tractusului gastrointestinal.
Tulpini Neisseria spp.
Neisseria spp (1 tulpina) face parte din flora comensala, conditionat patogena pentru subiectii imunodeprimati.
Tulpini Enterobacterii.
Dupa imbogatire in bulion, s-au identificat Proteus mirabilis (1 tulpina), Escherichia coli (2 tulpini), Enterobacter cloacae (2 tulpini), Klebsiella oxytoca (3 tulpini), Klebsiella pneumonie (2 tulpini) si Citrobacter braakii (2 tulpini).
Enterobacteriile, germeni specifici tractului digestiv, nu sant implicate in patologia bucala. Prezenta lor, in numar foarte mic, evidentiate doar dupa imbogatire, semnaleaza o igiena defectuasa a campului protetic si a protezelor.
III. -Fungi: Candida spp. Prezenta acestei ciuperci in 3 probe a fost evidentiata prin frotiu colorat Gram
Tabelul 2 prezinta rezultatele analizei microbiologice a probelor prelevate de la pacientii edentati partial grupati in lotul II.

Tabel nr. 2: Specii microbiene isolate de la pacienti edentati partial
Nr. Crt. Pacient Nr./sex/ varsta Proba Nr./Data Germeni aerobi izolati Germeni anaerobi izolati Modalitate de recoltare
1.

Nr.1
B. G./ M/ 73 ani

1a/6.05.08 1.S. cristatus
2.S. mitis/oralis
3. Kocuria kristinae Porphyromonas gingivalis con hartie
2c/6 05 08 1.S. plurianimalium
2.Proteus mirabilis
3. Candida spp.(frotiu)
* tampon
3a/6.05.08 1. Staphylococcus spp.
2. Candida spp. Absenta anaerobi con hartie
2. Nr. 3
C. M./F/ 73 ani 5c/6.05.08 1. S. intermedius
2. Neisseria spp
3. E.coli * tampon
6c/6.05.08 1. S. gordonii
2. S. mitis/oralis
3. Enterobacter cloacae * tampon
7a/6.05.08 1. Aerococcus viridans Absenta anaerobi con hartie
8a/ 6.05.08 1. S.anginosus
2. S. salivarius Absenta anaerobi con hartie
3.

Nr.6
S. M./F/ 70 ani
5b/20.05.08 1. Kocuria varians
2. S. mitis/oralis
3. Erysipelothrix rhusiopathiae * tampon
6a/20.05.08 S. mitis/oralis Absenta anaerobi con hartie
7a/20.05.08 S. mitis/oralis Actinomyces naeslundii con hartie
4. Nr.8
C. M./F/ 73 ani 11a/20.05.08 S. salivarius Peptostreptococcus anaerobius con hartie
12a/20.05.08 S. mitis/oralis Absenta anaerobi con hartie
5. Nr.10
E. E./F/ 52 ani 1a/27.05.08 - Peptostreptococcus anaerobius con hartie
2a/27.05.08 - Absenta anaerobi con hartie
6. Nr.11
P. E./F/ 55 ani 3b/27.05.08 1. S. mitis/oralis
2. Kocuria kristinae * tampon
4b/27.05.08 1.S. parasanguinis * tampon
5c/27.05.08 1.S. parasanguinis * tampon
7. Nr.12
S. C./F/ 57 ani 6a/27.05.08 - Veillonella parvula con hartie
7a/27.05.08 - Veillonella parvula con hartie
8a/27.05.08 - Absenta anaerobi con hartie
9a/27.05.08 1. S. anginosus
2. S. parasanguinis * tampon
10c/27.05.08 1. S. anginosus
2. S. parasanguinis
3. Candida spp. * tampon
11b/27.05.08 1. S. anginosus
2. S. parasanguinis
3. Erysipelothrix rhusiopathiae * tampon

8.
Nr.13
P. M./F/ 86 ani 12a/27.05.08 - Absenta anaerobi con hartie
13a/27.05.08 - Absenta anaerobi con hartie
14a/27.05.08 1. S. gordonii
2. Candida spp. * tampon
9. Nr.14
I. G./F/ 70 ani 15a/27.05.08 - Veillonella parvula con hartie
16a/27.05.08 - Absenta anaerobi con hartie
17a/27.05.08 1. S. gordonii
2. E.coli
3. Candida spp. * tampon
10.

Nr.15
M. A./M/ 69 ani

18a/27.05.08 - Absenta anaerobi con hartie
19a/27.05.08 1. S. salivarius
2. S. parasanguinis
3. Granulicatella adiciens spp./ Kytococus sedentarius
4. Granulicatella adiacens/elegans
5. Enterobacter aglomerans
* tampon
20a/27.05.08 - Absenta anaerobi con hartie
11. Nr.23
H. I./F/ 65 ani 6a/17.06.08 - Peptostreptococcus anaerobius con hartie
7c/17.06.08 1. Rothia mucilaginosa
2. S. parasanguinis
3. Enterococcus cecorum * tampon
12. Nr.24
M. R./F/ 80 ani 8c /.17.06.08 1. S. mitis/oralis

* tampon
9b/17.06.08 1. S. mitis/oralis
2. S. parasanguinis * tampon
10c/17.06.08
2. Klebsiella pneumoniae * tampon
11b/17.06.08 1. S. pluranimalium

3. Klebsiella pneumoniae * tampon
12a/17.06.08 - Absenta anaerobi con hartie
13. Nr.25
T. M./F/ 53 ani 1a/24.06.08 - Absenta anaerobi con hartie
14. Nr.26
I. E./F/ 53 ani 2a/24.06.08 - Absenta anaerobi con hartie
3a/24.06.08 - Absenta anaerobi con hartie
15. Nr.27
T. T./F/ 53 ani 4a/24.06.08 - Absenta anaerobi con hartie
16. Nr.29
S. B./F/ 48 ani 6a/24.06.08 - Absenta anaerobi con hartie
7b/24.06.08 1.Erysipelothrix rhusiopathiae * tampon
8c/24.06.08 1.S. mitis/oralis
2. S. gordonii * tampon
17. Nr.30
B. E./F/ 70 ani 9b/24.06.08 1.S. mitis/oralis

3. Klebsiella oxytoca * tampon
10c/24.06.08 1. S. gordonii

3. Citrobacter braakii
4. Klebsiella oxytoca * tampon
11b/24.06.08 1. Aerococcus viridans
2. S. gordonii * tampon
12c/24.06.08 1. S. gordonii
2. S. mitis/oralis
3. Citrobacter braakii
4. Klebsiella oxytoca * tampon
13a/24.06.08 - Absenta anaerobi Absenta anaerobi
Regiunea de recoltare: a – sant gingival/punga parodontala; b – mucoasa; c – proteza
* Nu s-au lucrat probe in Laboratorul Anaerobi.

LOT III - Pacienti edentati total
S-au prelevat 28 probe de la 9 pacienti cu varsta intre 45 si 86 de ani, edentati total. Din probele primite s-au izolat:
I. - Germeni anaerobi: Au fost izolate 2 tulpini , cate una din speciile Prevotella melaninogenica si Fusobacterium nucleatum.
Prevotella melaninogenica este frecvent implicata in parodontopatiile fumatorilor in asociere cu Prevotella intermedia si Porphyromonas gingivalis, sau in parodontita asociata infectiei cu HIV.
Fusobacterium nucleatum a fost asociata gingivitei cronice, gingivitei ulcero-necrotice, parodontitelor refractare, afectiunilor dentare ale pacientilor infectati cu HIV sau in afectiuni cronice cu evolutie lenta, cum este parodontita adultului. Reducerea proportiei acestei specii sub 0,5% indica stabilizarea microbiotei sub-gingivale in urma tratamentului.
II. Germenii aerobi izolati apartin grupelor microbiene Streptococus spp., Micrococcus spp., Stafilococcus spp. Pseudomonas spp. si Enterobacterii.
Tulpinile de Streptococus izolate au fost identificate ca apartinand urmatoarelor specii:
1. S. mitis / oralis (11 tulpini) sunt microorganisme comensale ale florei orale normale, dar pot
produce bacteriemii si/sau soc septic la pacienti compromisi.
2. S. parasanguinis (7 tulpini) fac parte din grupul mitis, impreuna cu S gordonii (2 tulpini) sunt
comensali ai florei orale si au fost descrisi ca agenti etiologici ai endocarditelor.
3. Erysipelothrix rhusiopathiae (3 tulpini) coc gram(+)patogen pentru animale, S. salivarius (3 tulpini),
Gemella morbillorum (2 tulpini), Aerococcus viridans (1 tulpina), S. alactolitycus si S. acidominimus (cate 1 tulpina)sunt specii bacteriene fara importanta in patologia umana. Au fost insa izolate specii care pot determina infectii severe la pacientii imunocompromisi, la nivelul tractului respirator inferior, otite, meningite (S. pneumoniae – 1 tulpina) sau infectii severe purulente, abcese cu localizari in diferite organe, (S. intermedius si S. anginosus, cate 1 tulpina).
Tulpini Micrococcus spp. Au fost izolate 2 tulpini de Rothia mucilaginosa, microorganism fara
semnificatie in patologia bucala.
Tulpini Stafilococcus spp.
Din probele lucrate s-au izolat:
Staphilococcus warneri/pasteuri (3 tulpini).. Specia face parte din flora normala a tegumentelor si
foarte rar au fost citate implicatii ale acesteia in bacteriemiile post cateterizare ca de altfel si in cazul speciei Staphilococcus hominis (1 tulpina). Staphilococcus epidermidis (1 tulpina) este implicat in infectiile nosocomiale, in infectii ale tractului urinar, infectii oculare, sau in infectii post dializa peritoneala.
Tulpinile de Pseudomonas spp. nu reprezinta germeni cu localizare bucala, dar pot cauza
afectiuni grave cand sant prezenti in leziuni. S-au izolat Pseudomonas aeruginosa (1 tulpina foarte sensibila la multiple antibiotice) si 1 tulpina de Sphingomonas paucimobilus.
Tulpinile de Enterobacterii au fost izolate dupa imbogatire pe bulion nutritiv. Au fost identificate 4 tulpini de Escherichia coli, 3 tulpini de Klebsiella oxytoca, 2 tulpini de Enterobacter cloacae si 1 tulpina
de Enterobacter aglomerans.
III. Fungi. Patru probe au fost positive pentru Candida spp. pe frotiu colorat Gram.
Tabelul 3 prezinta rezultatele obtinute prin analiza microbiologica a probelor recoltate de la pacientii edentate total (lotul III).

Tabel 3: Specii microbiene isolate din probele recoltate de la pacienti edentate total.
Nr. Crt. Pacient:
Nr./Sex/varsta Proba Nr./Data Germeni aerobi izolati Germeni anaerobi izolati Modalitate de recoltare
1 Nr. 4
I. M./F/ 74 ani 9b/6.05.08 1. Pseudomonas aeruginosa
2. S. salivarius
3. S. gordonii * tampon
10c/6.05.08 1. E. coli Absenta anaerobi con hartie

Nr.5
P. E./F/ 84 ani

1b/20.05.08 1. S. parasanguinis
2. S. mitis/oralis * tampon

2c/20.05.08 1. S. mitis/oralis
2. S. parasanguinis
3. Sphingomonas paucimobilis
*
tampon

3b/20.05.08 1. S. mitis/oralis
2. Rothia mucilaginosa
*
tampon
4c/20.05.08 1. S. mitis/oralis
2. Rothia mucilaginosa * tampon
3. Nr.7
T. N., 70 ani

8b/20.05.08 1. S. plurianimalium
2. Erysipelothrix rhusiopathiae
3. Staphylococus warnei
4. E. coli
5. Klebsiella oxytoca
6. Enterobacter aglomerans
*
tampon
9b/20.05.08 1. S. mitis/oralis
2. Staphylococus hominis
3. Staphylococus epidermidis * tampon
10a/20.05.08 - Absenta anaerobi con hartie

Nr.16
C. V./F/ 73 ani
1b/10.06.08 1. Erysipelothrix rhusiopathiae
2. S. parasanguinis * tampon
2a/10.06.08 - Absenta anaerobi con hartie
3a/10 06 08 - Prevotella melaninogenica con hartie

5.
Nr.17
M. A./F./ 75 ani

4b/10.06.08 1. S. mitis/oralis
2. E. coli
*
tampon

5c/10.06.08 1. S. mitis/oralis
2. S. parasanguinis
3. E. coli
4. Candida spp.
*
tampon

6b/10.06.08 1. S. mitis/oralis
2. Staphylococcus warnei/pasteuri
3. Candida spp.
*
tampon
7c/10.06.08 1. S. parasanguinis
2. Candida spp. * tampon

Nr.18
R. C./F/ 53 ani

8c/10.06.08 1. S. gordonii
2. S. mitis/oralis * tampon

9b/10.06.08 1.Staphylococcus warnei/pasteuri * tampon
10a/10.06.08 1. S. salivarius Fusobacterium nucleatum con hartie

7. Nr.19
G. S./F./ 80 ani

11b/10.06.08 1. S. mitis/oralis * tampon
12c/10.06.08 1. Gemella morbillorum * tampon
13b/10.06.08 1. S. mitis/oralis
2. Erysipelothrix rhusiopathiae * tampon
14c/10.06.08 1. Gemella morbillorum
2. S. alactolitycus * tampon
8.

Nr.22
N. C./F./74 ani
1b/17.06.08 1. S. mitis/oralis
2. Enterobacter cloacae * tampon

2b/17.06.08 1. Granulicatella adiacens
2. S. mitis/oralis
3. Enterobacter cloacae
4. Klebsiella pneumonia *
tampon
3b/17.06.08 1. S. acidominimus
2. S. pneumoniae
3. Klebsiella pneumonia * tampon

9. Nr.23
H. I./F/ 65 ani

4c/17.06.08 1. Aerococcus viridians
2. Candida spp. * tampon
5b/17.06.08 1. Alloiococcus otitis
2. S. salivarius
3. S. intermedius
4. Candida spp.
*
tampon
Regiunea de recoltare: a – sant gingival/punga parodontala; b – mucoasa; c – proteza
* Nu s-au lucrat probe in Laboratorul Anaerobi.

Concluzii
? Au fost elaborate protocoalele de lucru privind prelevarea si transportul probelor precum si
izolarea si identificarea germenilor aerobi si anaerobi, in laboratoarele de referinta ale INCDMI Cantacuzino.
? S-au luat in studiu 3 loturi de pacienti totalizand 31 subiecti (88 probe)
? S-au izolat 128 tulpini bacteriene din probele luate in studiu, 117 tulpini apartinand
unor specii microbiene aerobe (91,40%) si 11 tulpini (8,59%) microorganisme anaerobe.
? Dintre germenii aerobi izolati 66,40% au fost streptococi, 17,18% au apartinut familiei
Enterobacteriaceae, 3,90% au fost identificati ca Staphylococcus, 2,34% micrococi, cate 1,56% Streptococcus-like si Pseudomonas, si 0,78% neisserii.
? Tulpinile de streptococ izolate din probele luate in studiu, au facut parte din genul Streptococcus
viridians.Traditional, streptococii viridans au fost asociati cu endocardita bacteriana subacuta si au fost considerati membri ai florei orale normale, predominant alfa- sau non-hemolitici. Sant germeni in mod normal oportunisti, care-si pot exacerba proprietatile de patogenitate si pot dezvolta pe langa afectiunea orala si boli grave sistemice.
Cele mai multe dintre speciile izolate sunt microorganisme comensale, conditionat patogene mai ales la gazdele imunodepresate.
? Germenii anaerobi izolati din probele lucrate sunt patogeni oportunisti si pot fi implicati in
patologia dentara in anumite conditii ale gazdei si in functie de factorii de virulenta pe care ii poseda.
? S-a realizat colectia de tulpini microbiene care va servi pentru studiile ce se vor realiza in etapele
urmatoare.
? Avand in vedere numarul si amploarea bolilor grave asociate microorgnismelor izolate de pe
mucoasa pacientilor edentati si de pe proteze, se impune aplicarea de catre clinicieni a unor proceduri de buna practica in scopul diminuarii efectelor pe care protezele incarcate cu microorganisme le pot avea.

Bibliografie selectiva
1. Topazian RG, Goldberg MH, Hupp JR, eds. Oral Maxillofacial Infections. 4 th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 2002.
2. Little JW, Miller CS, Rhodus NL, Falace D, eds. Dental Management of the Medically Compromised Patient. 6 th ed. St. Louis, Mo: Mosby; 2002.
3. Mylonakis E, Calderwood SB. Infective endocarditis in adults. N Engl J Med. Nov 1 2001; 345(18):1318-30.
4. Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison's Principles of Internal Medicine . 15 th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2001.
5. Drangsholt MT. A new causal model of dental diseases associated with endocarditis. Ann Periodontol. Jul 1998; 3(1):184-96.
6. Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association. JAMA. Jun 11 1997; 277(22):1794-801.
7. Beck JD, Slade G, Offenbacher S. Oral disease, cardiovascular disease and systemic inflammation. Periodontol 2000. Jun 2000; 23:110-20.
8. Hall G, Nord CE, Heimdahl A. Elimination of bacteraemia after dental extraction: comparison of erythromycin and clindamycin for prophylaxis of infective endocarditis. J Antimicrob Chemother. Apr 1996; 37(4):783-95.
9. Baltch AL, Pressman HL, Hammer MC, Sutphen NC, Smith RP, Shayegani M. Bacteremia following dental extractions in patients with and without penicillin prophylaxis. Am J Med Sci. May-Jun 1982; 283(3):129-40.
10. Genco R, Offenbacher S, Beck J. Periodontal disease and cardiovascular disease: epidemiology and possible mechanisms. J Am Dent Assoc. Jun 2002; 133 Suppl: 14S-22S.
11. Genco RJ, Wu TJ, Grossi S, et al. Periodontal microflora related to the risk for myocardial infarction: A case control study. J Dent Res. 1999; 78:457.
12. Beck J, Garcia R, Heiss G, Vokonas PS, Offenbacher S. Periodontal disease and cardiovascular disease. J Periodontol. Oct 1996; 67(10 Suppl):1123-37.
13. Herzberg MC, Brintzenhofe KL, Clawson CC. Aggregation of human platelets and adhesion of Streptococcus sanguis. Infect Immun. Mar 1983; 39(3):1457-69.
14. Dorn BR, Dunn WA Jr, Progulske-Fox A. Invasion of human coronary artery cells by periodontal pathogens. Infect Immun. Nov 1999; 67(11):5792-8.
15. Chung HJ, Champagne CME, Southerland JH, et al. Effects of P. gingivalis infection on atheroma formation in ApoE(+/-) mice [abstract]. J Dent Res. 2000; 7:313.
16. Lopes-Virella MF, Virella G. Immunological and microbiological factors in the pathogenesis of atherosclerosis. Clin Immunol Immunopathol. Dec 1985; 37(3):377-86.
17. Noack B, Genco RJ, Trevisan M, Grossi S, Zambon JJ, De Nardin E. Periodontal infections contribute to elevated systemic C-reactive protein level. J Periodontol. Sep 2001; 72(9):1221-7.
18. Rastaldi MP, Ferrario F, Yang L, Tunesi S, Indaco A, Zou H, et al. Adhesion molecules expression in noncrescentic acute post-streptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol. Nov 1996; 7(11):2419-27.
19. Bahrani-Mougeot FK, Paster BJ, Coleman S, Ashar J, Knost S, Sautter RL, et al. Identification of oral bacteria in blood cultures by conventional versus molecular methods. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. Jun 2008; 105(6):720-4.
20. Offenbacher S, Beck JD. A perspective on the potential cardioprotective benefits of periodontal therapy. Am Heart J. Jun 2005; 149(6):950-4.
21. Rodríguez-Iturbe B. Epidemic poststreptococcal glomerulonephritis. Kidney Int. Jan 1984; 25(1):129-36.
22. Seinost G, Wimmer G, Skerget M, Thaller E, Brodmann M, Gasser R, et al. Periodontal treatment improves endothelial dysfunction in patients with severe periodontitis. Am Heart J. Jun 2005; 149(6):1050-4.
23. Tomás Carmona, P. Diz Dios, J. Limeres Posse, A. González Quintela, C. Martínez Vázquez, A. Castro Iglesias An update on infective endocarditis of dental origin
Journal of Dentistry, Volume 30, Issue 1, January 2002, Pages 37-40
24. Sok-Ja Janket, Judith A. Jones, Jukka H. Meurman, Alison E. Baird, Thomas E. Van Dyke Oral infection, hyperglycemia, and endothelial dysfunction
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, Volume 105, Issue 2, February 2008, Pages 173-179
25. Khon W, D.D.S. Guidelines for Infections Control in Dental Health-Care Settings, 2003, CDC.
26. .Asikainen S. D.D.S. Can one acquire bcteraia and periodontitis from a family mrmber. JADA, 1997, 128:1263.
27. Asikainen S, Chen C. Oral ecology and person-to-person transmission of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis.J. Clin. Periodontol. 1999, 34, 6:480-484.
28. R. Thomas Glass, James W. Bullard et al. Partial spectrum of microorganisms found in dentures and possible disease implications. JAOA, 2001, 101, 2:.92-4.
29. R.P. Ellen, I.B. Balacerzak-Raczkowski. Differential Medium for Detecting Dental Plaque Bacteria Resembling Actinomyces viscosus and Actinomyces naeslundii. J. Clin Microbiol. 1975, 2, 4: 305-310
30. Gavin P. Gavan, Victorias. Lucas et al. Prevalence ofPeriodontal Pathogens in dental Plaque of Children. J. Clin. Microbiol. 2004, 42, 9:4141-4146.
31. Talib Najar, Torin W. Rutner et al. Bacterial Mouth Infections. E-medicine, 2006
32. Chaw Koh Young, Choo Min Lim. Identification of dental bacteria using statistical and neural approaches. Proced. 9th Intern. Conf. Neural Inf. Process. 2:606-610.
33. Lamell C.W, Griffen A.L, Mcclellan d.l., leys e.j. Acquisition and colonization stability of Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in children. J. Clin. Microbiol, 2000, 38,:1196-1199.
34. Okada M, Hayasi F, Nagasaka N. PCR detection of 5 putative periodontal pathogens in dental plaque samples from children. J. Clin. Periodontol. 2001, 28:576-582.
35. Paranhos H.F.O, Silva-Lovatoc.H, et al. Effect of mechanical and chemical methods on danture biofilm accumulation. J. Oral Rehabilit. 2007, 34:606-612.
36. Tran S.D, Rudney J.D. Improved multiplex PCR using conserved and species-specific 16S rRNA gene primers for simultaneous detection of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, and Porphyromonas gingivalis. J Clin Microbiol. 1999, 37: 3504-3508.